Załącznik do Zarządzenia nr 26/2019 
 Wójta Gminy Przechlewo
 z dnia 24.01.2019r.
…………………………………………………………………………..……                 
(imię i nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata)
……………………………………….………………………………………

…………………………………..…………………………………………
(adres do korespondencji w sprawach  rekrutacji)
Dyrektor
					   	
………………..………………………………………………………
(nazwa i adres jednostki)
						…………………………………………….……………………………

..……………………………………….……………………………

I.	Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego  przedszkola,  oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego

Dane osobowe kandydata i rodziców:
1.	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata ¹
		
2.	Data urodzenia kandydata ¹		
3.	PESEL kandydata ¹
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu  lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość		
4.	Imię/imiona i nazwiska rodziców kandydata¹
	matki	
	
		ojca	
	
5.	Adres miejsca zamieszkania 
rodziców i    kandydata ¹
	kod pocztowy		
		miejscowość		
		ulica 		
		numer domu 
/numer mieszkania		
6.	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają
	matki	telefon do kontaktu
		
			adres poczty elektronicznej		
		ojca	telefon do kontaktu
		
			Adres poczty elektronicznej		
¹dane obowi¹zkowe

II.	Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.

1.	Pierwszy wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres przedszkola)
2.	Drugi wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres przedszkola)
3.	Trzeci wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres przedszkola)

III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie

*), Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium
L.p.

1	Kryterium

2	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

3	Zgłoszenie kryterium 
do oceny  Tak*)
4	
1.	Wielodzietność rodziny kandydata	Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
		
2.	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności  lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.)².		
3.	Niepełnosprawność 
jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.) ².		
4.	Niepełnosprawność 
obojga rodziców kandydata
	Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.) ².		
5.	Niepełnosprawność 
rodzeństwa kandydata 	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.) ².		
6.	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu² 
oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 		
7.	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2018 r. poz. 998 ze zm.)		

² Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata

Do wniosku dołączam  dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie  …….

IV. Informacja o spełnianiu kryteriów obowiązujących  na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego zgodnie z Uchwałą nr 257/XLV/2018 Rady Gminy Przechlewo z dnia 29 stycznia 2018 r.

*) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK  i dołącz  do wniosku  dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium

L.p.

1	Kryterium

2	Zgłoszenie kryterium do oceny  Tak*)
3	
1.	Zatrudnienie rodziców (opiekunów prawnych), prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub pobieranie przez nich nauki w systemie dziennym		
2.	Zadeklarowany przez rodziców (opiekunów prawnych) kandydata czas korzystania z pełnej oferty przedszkola		
3.	Rodzeństwo dziecka (brat/ siostra mieszkający wspólnie z kandydatem) uczęszcza do danego przedszkola		
4.	Kandydat wychowuje się w rodzinie o wyjątkowo trudnej sytuacji i jest objęte pomocą socjalną		

1.	Spełnianie przez kandydata w/w kryteriów  jest potwierdzane oświadczeniami/zaświadczeniem
2.	Do wniosku dołączam  dokumenty o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie  …………

POUCZENIE:
Oświadczenia wnioskodawcy:
Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 - dalej: RODO)

INFORMUJEMY, ŻE: 
1.	Administratorami danych osobowych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji są przedszkola/inne formy wychowania przedszkolnego wybrane przez rodziców/opiekunów prawnych kandydata, wskazane w II części wniosku.
2.	Kontakt z inspektorem ochrony danych u każdego Administratora (w każdej placówce) jest możliwy  poprzez e-mail: iodo@przechlewo.pl.
3.	Dane osobowe kandydatów oraz rodziców lub opiekunów prawnych kandydatów będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego, o którym mowa w art. art. 130 ust 1 ustawy Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.) na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO, w związku z art. 149 i 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, określającego zawartość wniosku o przyjęcie do przedszkola  oraz wykaz załączanych dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów rekrutacyjnych, art. 127 ust. 1, ust. 4 i ust. 14, określającego sposób organizowania i kształcenia dzieci niepełnosprawnych, a także art. 160, który określa zasady przechowywania danych osobowych kandydatów i dokumentacji postępowania rekrutacyjnego. 
4.	Odbiorcą danych osobowych zawartych we wniosku może być: organ prowadzący w zakresie zapewnienia miejsca realizacji wychowania przedszkolnego, organy administracji publicznej uprawnione do uzyskania takich informacji na podstawie przepisów prawa. 
5.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej. 
6.	Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo oświatowe.
7.	Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych kandydata, żądania ich sprostowania lub usunięcia. Wniesienie żądania usunięcia danych jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w procesie rekrutacji. Ponadto przysługuje im prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO.  
8.	W toku przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do wyłącznie zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania
9.	Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata, w przypadku podejrzenia, że przetwarzanie danych w procesie rekrutacji narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do Prezes UODO (na adres Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa)
10.	Podanie danych zawartych w niniejszym formularzu i dołączonych dokumentach nie jest obowiązkowe, stanowi jednak warunek udziału w postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkola/innej formy wychowania przedszkolnego oraz umożliwia korzystanie z uprawnień wynikających z kryteriów rekrutacji i wynika to w szczególności z przepisów wskazanych w pkt 3. Podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla udziału w procesie rekrutacji do przedszkola/innej formy wychowania przedszkolnego, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów) danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów obowiązujących w rekrutacji jest konieczne, aby zostały wzięte pod uwagę.  

Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 

……………..…………………………………………………..…………….. 
(czytelny podpis wnioskodawcy-rodzica kandydata)
……………………………………				
(data)			                  	 

OŚWIADCZENIE
o wielodzietności rodziny* kandydata

Ja, niżej podpisany (-a)....................................................................................................................................
		         /imię i nazwisko rodzica (prawnego opiekuna) kandydata lub imię i nazwisko pełnoletniego kandydata/

oświadczam, że .............................................................................. wychowuje się w rodzinie wielodzietnej
			/ imię i nazwisko kandydata/

Jestem świadomy (-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

...............................                                                                 ..............................................................................
/ data /                                                    			             /czytelny podpis rodzica (prawnego opiekuna)
						lub pełnoletniego kandydata/

* Zgodnie z art. art. 4 pkt 42 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, wielodzietność  rodziny oznacza, że rodzina wychowuje troje i więcej dzieci.

OŚWIADCZENIE
o samotnym wychowywaniu dziecka

Ja, niżej podpisany (-a)....................................................................................................................................
		         /imię i nazwisko rodzica (prawnego opiekuna) kandydata lub imię i nazwisko pełnoletniego kandydata/

oświadczam, że .......................................................................................................... wychowuję  samotnie
			/ imię i nazwisko kandydata/

i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.

Jestem świadomy (-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

...............................                                                                 ..............................................................................
/ data /                                                    			             /czytelny podpis rodzica (prawnego opiekuna)
						lub pełnoletniego kandydata/

�	Zgodnie z art. art. 4 pkt 43 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem

                                                                                                     .......................................................
									                        miejscowość, dnia

						  

     OŚWIADCZENIE

o zatrudnieniu/studiach w trybie dziennym rodziców/opiekunów dziecka

Oświadczam, że jestem zatrudniona/uczę się w:
                                         (właściwe podkreślić)        
							      ............................................................................. 
			                                                                  dokładna nazwa zakładu pracy /adres uczelni/szkoły, nr telefonu

							        ......................................................................................................

Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

							      ............................................................................
							                    Data,czytelny podpis matki/opiekuna prawnego

Oświadczam, że jestem zatrudniony/uczę się w:
                                         (właściwe podkreślić)        
							      ............................................................................. 
				                                                       dokładna nazwa zakładu pracy /adres uczelni/szkoły, nr telefonu

							        ......................................................................................................

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

							      ............................................................................
							                     data,czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego	

o uczęszczaniu dzieci do przedszkola

Oświadczamy, że do przedszkola poza dzieckiem zgłoszonym we wnniosku  uczęszcza									    
 jeszcze ................... dziecko/dzieci.
                     (liczba dzieci )

							   ............................................................................
							                     czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego	

o liczbie zadeklarowanych godzin poza podstawę programową

Deklarujemy godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od …...... do ….........

Liczba godzin wynikających z poza podstawy programowej: …......................

							............................................................................
							                     czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego